尊敬的：
我是______班______，住______楼_______宿舍
家住________________________。
经家长同意周末回家。本人承诺，周末回家并在相关位置签名确认，否则责任自负。
申请人:____________申请日期:______________
家长确认签字:____________辅导员意见:____________
请假时间段:第______周至第______周。