申请人名称：_________________ 地址：_____________________电话：_____ __________________
法定代表人姓名：_____ ________________职务：________________
委托代理人姓名：_____ ________________性别：________________年龄：__________________
民族：___________________职务：________________工作单位：______________
住所：___________________电话：_____ ________________
被申请人名称：_____________ 地址：_____________________电话：_____ __________________
法定代表人姓名：_____ ________________职务：________________
案由：_________________因对_______________(单位）______________年_______________月_________________________日 _______________号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：
此致
申请人：________________(盖章)
法定代表人：_____ _____________(签章)
____年________________月__________________________日
附：_________________本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。