委托人：_____________(公民姓名或单位全称)
身份证号码：_____ _________________(法人或其他组织申请复议的，不列此项)
住(地)址：_________________
法定代表人(或主要负责人 )：______________________(公民申请复议的，不列此项)
受委托人：______________，联系方式：_________________
单位：_____________，职务：__________________
受委托人：______________，联系方式：_________________
单位：_____________，职务：__________________
现委托上述受委托人在本人(或本单位)与__________________一案中，作为本人(或本单位)代理人。
代理人_______________的代理权限为：_________________。
代理人_______________的代理权限为：_________________。
代理时限：_________________自_____________年_____月_______________日 起至_____________年_____月_______________日 止。
委托人：______________(签名或单位盖章)
_____月____________________日